XI Edição do OSCE-CM: Devolutiva

     Alunos do Internato Médico da UFPB na Estação 1 com o paciente simulado Alessandro Lucas [Liga de Clínica Médica - Laclimed] 

DEVOLUTIVA OSCE - Março/2017

Prova na Modalidade Osce realizada em 25 de março de 2017 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)

Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO

Amaury Costa é um paciente que você viu quatro meses atrás no ambulatório de clínica médica para um check-up. Ele não tinha queixas. Você realizou anamnese e exame físico. Ele tinha antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.  Nesta consulta, você solicitou exames de sangue (dosagem de glicemia e colesterol plasmático) e disse-lhe para retornar com os resultados dos exames solicitados após duas semanas. Ele não retornou neste prazo. Retorna apenas hoje para saber dos resultados dos exames, e sua glicemia venosa está no prontuário dele, foi feita há dois meses e deu 190 mg/dL. Desta vez, ele queixa-se de fadiga, poliúria, polidipsia e perda de peso. A glicemia capilar feita agora deu 250. 

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.

(1) Explique o que está ocorrendo ao paciente e responda às suas perguntas [não precisa anotar aqui – sua comunicação ao paciente será observada pela avaliadora].

(2) Adote um plano de conduta para este paciente [anote neste espaço]:

Checklist da Avaliadora

Item 1 – Esperava-se do aluno (no papel de médico) a seguinte conduta na comunicação com o paciente:

- Mostrar empatia, mas parecer seguro e firme, para que o paciente ficasse mais tranquilo e compreendesse o significado do diagnóstico e a necessidade de controle e autocuidado
- Perguntar a idade do paciente, que não está registrada no "prontuário" (folha do enunciado)

- Responder às perguntas do paciente de forma assertiva, explicando que diabetes  mellitus é uma doença crônica e que requer controle e participação ativa dele (do paciente) para que possa levar uma vida normal e com qualidade

- Tranquilizar o paciente sobre a manutenção de sua capacidade laboral (o paciente simulado foi orientado a mostrar preocupação com sua capacidade de trabalhar) e indicar que está disposto a acompanhá-lo para que possa manter seu controle clínico adequado, com consultas e reavaliações periódicas

- Explicar, em linhas gerais, os pilares e os objetivos do tratamento: dieta, exercícios e medicamento hipoglicemiante para controlar a glicemia, aliviando os sintomas e reduzindo a possibilidade de complicações tardias da doença

Item 2 – Esperava-se que o aluno (no papel do médico) respondesse com o seguinte plano, considerando que os sintomas apresentados e a glicemia em jejum de 190 mg/dL configura um quadro altamente compatível com diabetes mellitus descompensado

- Mencionar que há necessidade de confirmar o diagnóstico com outra medida de glicemia em jejum e avaliar o controle metabólico dos últimos 3 meses com hemoglobina glicada, embora a probabilidade do diagnóstico de diabetes seja muito alta; contudo, a segunda determinação glicêmica foi capilar e não venosa, além de ter sido casual e não uma medida feita em jejum

- Orientar realização regular de atividade física aeróbica

- Orientar adoção de plano alimentar saudável, com baixo teor de carboidratos e de baixo índice glicêmico, consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados, reduzir teor de sódio da dieta, uso de adoçantes não nutritivos em substituição ao açúcar, mas em quantidades moderadas - (recomendar nutricionista para participar do seu acompanhamento)

- Orientar que o paciente evitasse o consumo de etanol quando ele perguntasse sobre uso de bebidas alcoólicas

- Prescrever metformina (850mg 12/12h)  e marcar o retorno do paciente à clínica

- Assegurar que vai ver os resultados de colesterol total e HDL-C, além de solicitar creatinina sérica e sumário de urina (proteinúria, corpos cetônicos) 

- Indicar automonitoramento domiciliar das glicemias através de glicosímetro, se for possível, na fase de avaliação aguda e início do tratamento, com testes pré-prandiais antes do café da manhã, do almoço e do jantar.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento Oceania, em João Pessoa-PB. Maria do Carmo, 70 anos, chega na ambulância do SAMU sábado à noite, acompanhada por seu filho. Ele diz que ela vomitou sangue mais cedo naquela noite e depois desmaiou no banheiro. Ela não possui doença hepática ou cardíaca. A paciente está deitada sobre a mesa de exame, alerta e orientada. PA: 120/80 mmHg, Palidez cutâneo-mucosa +/4+, extremidades bem perfundidas e aquecidas, pulsos distais cheios, FC=84 bpm.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir.

(1) Que perguntas podem ser úteis para obter detalhes adicionais sobre a queixa apresentada? [não precisa anotar aqui – suas perguntas  à paciente serão observadas pelo avaliador]

(2) A paciente encontra-se estável hemodinamicamente, você já solicitou determinação de hemoglobina/hematócrito e ureia/creatinina de urgência. Agora estabeleça a próxima conduta [diagnóstica e terapêutica] voltada para a sua hipótese diagnóstica quanto à causa do sangramento (anote neste espaço)

Checklist do Avaliador

Item 1 

Perguntas	Pontuação
Aspecto do sangue (cor, volume, pequenas bolhas, coágulos, etc)	1,5
Aspecto das fezes (cor) recentemente (melena)	1,0
Antecedente de doença gastroduodenal ou hepática e/ou uso de medicamentos para estas condições	1,0
Consumo de bebidas alcoólicas (lesão aguda de mucosa)	1,0
Uso de medicamento anti-inflamatório ou outro agressor da mucosa	1,5
Perguntas sobre o “desmaio” ocorrido (descartar outras causas de perda de consciência em paciente idosa, como AVC)	0,5
Dor epigástrica, náuseas, pirose	1,5
Sintomas respiratórios ou febre (diferencial com hemoptise)	1,0
Antecedente de pneumopatia ou cardiopatia (diferencial com hemoptise)	1,0
Tonturas, visão turva, fraqueza, extremidades frias, sudorese quando em posição ortostática (repercussão hemodinâmica)	1,0

Item 2

Endoscopia digestiva alta - 10,0

- Nota da Estação 2: Média das notas dos itens 1 e 2.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO

Sra. BBB, 56 anos, agrônoma, procura a UPA com queixa de tosse seca persistente e dor no peito de início há 7 meses, pioradas nas últimas 48 horas. A mesma informa, que nesse período, já teve dois episódios de pneumonia tratados com antibiótico oral. Nega febre no momento. Fez tratamento com pantoprazol, sem melhora dos sintomas. Tem sentido dificuldade para conseguir se alimentar, precisando de grande quantidade de água para poder terminar a refeição. Nesse período perdeu 6kg (pesava 62kg ). Nega uso de medicamentos contínuos. Informa que o marido reclama de seu hálito. Nega HAS/DM. Há 40 anos recebeu hemotransfusão por hemorragia uterina resolvida apenas com histerectomia. Exame físico: REG, corada, anictérica, afebril, emagrecida, lúcida e orientada no tempo e no espaço. AR: MV+ AHT com alguns roncos esparsos, FR=19 irpm, Sat02=96%. ACV: BCNF, sem sopros FC=101 PA=130/80mmHg. Abdome: Globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Não foram palpadas adenomegalias. Cavidade oral com dentes em mau estado de conservação. Uma radiografia do tórax foi solicitada na UPA (Figura 1).

Figura 1 - Raios-X do tórax

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 6 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “F”, qual radiografia de tórax é a mais compatível com a principal hipótese diagnóstica para doença de base da paciente

(2) Cite o exame padrão-ouro para diagnóstico definitivo da doença de base da paciente e um exame importante para esclarecimento da possível causa etiológica

Checklist do Avaliador

Item 1

Quadro sugestivo de acalásia/megaesôfago em uma paciente com epidemiologia positiva para chagas.  Dentre as opções radiográficas apresentadas, o aluno deveria escolher aquela que mostra um megaesôfago clássico (Figura 1).

Item 2

O exame padrão ouro para esclarecer a doença esofágica é a manometria. O exame fundamental para esclarecer a etiologia é a sorologia para Doença de Chagas por Elisa.

ESTAÇÃO 4

ENUNCIADO: O Sr. RFL, 36a, professor, encontra-se internado na enfermaria de Clínica Médica com diagnóstico de hepatopatia crônica a esclarecer. Tem programada uma biópsia hepática para o dia seguinte pela manhã. Foi prescrita pelo médico assistente a transfusão de 03 Unidades de Concentrado de Hemácias na noite anterior. Você é o plantonista responsável pela enfermaria. Durante a infusão da segunda bolsa, mais ou menos na metade, o paciente apresenta febre  e dispneia. A enfermeira lhe comunica e informa que o paciente está com temperatura de 37,9 graus, FR = 24 irpm, PA = 120x80mmHg e FC = 106.

INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 8 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “H”, em ordem de prioridade, as 3 primeiras condutas a serem tomadas e coloque a letra correspondente  nos espaços abaixo:

CONDUTA 1 _________

CONDUTA 2 ________

CONDUTA 3 ________

(2) Justifique, verbalmente, a escolha da primeira conduta

Checklist do Avaliador

Aborda-se, nesta questão, o quadro de um paciente com reação transfusional febril. O aluno deve se colocar no lugar do médico plantonista, e definir quais as três condutas mais importantes e em ordem de prioridade, dentre oito possíveis opções apresentadas a ele através de cartazes. Detalhe importante é que, como na vida real, o médico, quando é comunicado pela enfermeira, encontra-se a uma certa distância do leito do paciente, mas já pode fazer algumas orientações fundamentais antes de chegar até o local.

CONDUTA 1: A primeira conduta é interromper a transfusão imediatamente. Esta conduta é prioritária pelo risco da possibilidade de se tratar de uma reação por incompatibilidade ABO e, neste caso, quanto menos sangue foi transfundido, maior a possibilidade de o paciente sobreviver. A interrupção da transfusão já pode ser orientada pelo telefone (imaginemos se o quarto do plantonista ficasse no térreo e o leito do paciente no oitavo andar. Caso se esperasse o médico chegar para interromper a transfusão, poderia encontrar o paciente em estado muito mais grave, caso fosse incompatibilidade ABO. Tal medida é respaldada pela Resolução RDC 153 da Anvisa.

CONDUTA 2: A segunda conduta é manter o acesso venoso com solução salina caso seja necessário o uso de alguma medicação endovenosa de urgência (tal conduta também já pode ser dada pelo telefone para que seja procedida imediatamente mesmo antes de o médico chegar no local).

CONDUTA 3: A terceira conduta é realizar o exame físico completo do paciente (esta só poderá ser feita após o médico chegar no leito do paciente), o que guiará as demais condutas necessárias.

SEQUÊNCIA CORRETA – Letras b - f  - d

- Embora as outras condutas apresentadas em cartazes para o aluno escolher sejam importantes (prescrever dipirona, solicitar hemoculturas, solicitar radiografia de tórax), não são prioritárias em relação às citadas como condutas 1, 2 e 3. Outras condutas apresentadas nos demais cartazes eram incorretas (iniciar antibioticoterapia empírica/ventilação não invasiva). A maioria das reações transfusionais febris não é de origem infecciosa, não se justificando o uso empírico de antibióticos. O uso da ventilação não invasiva também dependeria da presença de outros sinais clínicos que não estavam presentes no caso relatado.

Realização:

- Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB

Professores Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

- Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed

Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações), André Luís Pereira Vieira (supervisão da sala de confinamento) e Filipe Cruz Carneiro (Monitoramento dos equipamentos eletrônicos e apoio às estações)

Alessandro Lucas de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)

Ana Karenina Santos Sales (simulação de paciente na Estação 2)

Allyson Emannuel Neves Rodrigues Vieira (reuniões de planejamento e contato com os integrantes da Laclimed)