Os princípios da prática baseada em evidências (PBE) não são
facilmente aplicados na atenção primária em saúde como são no contexto
biomédico e mais centrado na doença da assistência hospitalar, onde a PBE foi
originalmente desenvolvida. Há que ter em conta o "pensamento
complexo", que enfatiza a interconexão e a imprevisibilidade, e é preciso considerar também, entre outros fatores apresentados neste vídeo, que quando se
pensa em PBE na clínica ampliada da atenção primária, há em
múltiplos problemas indiferenciados e um amplo espectro de interações
complexas, como questões clínicas, sociais, culturais, políticas e
psicológicas.
Neste vídeo, o colega Prof. José Luis Simões Maroja, professor
de nossa disciplina de Semiologia Médica da UFPB, demonstra sinteticamente
manobras da semiotécnica de palpação bimanual e percussão limitante do fígado.
O exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal e o
examinador destro posicionado à direita do paciente. Todo esforço deve ser
feito para que o paciente relaxe e evite tencionar a musculatura abdominal.
Flexionar os joelhos ou colocar um travesseiro sob os joelhos pode facilitar o
relaxamento da musculatura da parede abdominal.
A palpação é realizada para determinar a forma, tamanho,
borda, superfície, sensibilidade e consistência do fígado. A palpação com uma
mão é usada para indivíduos magros, enquanto a técnica bimanual é melhor para
indivíduos obesos ou musculosos e também para palpação profunda. Usando
qualquer uma das técnicas, o fígado é sentido melhor na inspiração profunda.
Na maioria dos exames normais, o fígado não é palpável. Casos
em que o fígado normal é palpável incluem enfisema, derrame pleural do lado
direito, corpo magro, lobo de Riedel ou excursão diafragmática profunda.
No enfisema, os pulmões são hiperexpandidos com achatamento
diafragmático, diminuindo assim as bordas superior e inferior do fígado. Um
grande derrame pleural à direita terá o mesmo efeito de reduzir os limites do
fígado. A percussão precisa da borda superior do fígado em um paciente com
derrame pleural à direita pode ser difícil devido à densidade do fluido que
recobre o embotamento do fígado. Pessoas com excursão diafragmática profunda,
como cantores e atletas de resistência, podem ter um fígado palpável na
inspiração.
As doenças mais comuns associadas a um fígado palpável e
aumentado incluem câncer metastático, linfoma, insuficiência cardíaca
congestiva, hepatite alcoólica e esteatohepatite não alcoólica (por exemplo,
desvio jejunoileal e nutrição parenteral total). A cirrose pode estar associada
a um fígado de tamanho pequeno, normal ou aumentado.
Para palpação bimanual, a mão esquerda do examinador é mantida
posteriormente, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca, lateralmente
aos músculos paraespinhosos, pressionando suavemente para cima para elevar a
maior parte do fígado a uma posição mais acessível, enquanto a mão direita é
mantida anterior e lateralmente à musculatura do reto. A mão direita move-se
para cima usando uma pressão suave e constante até sentir a borda do fígado.
A percussão é realizada para determinar o tamanho do fígado,
pois as margens deste órgão podem ser estimadas por esta técnica. A borda
superior é percutida, eliminando a qualidade ressonante produzida pelo segmento
sobrejacente do pulmão. A percussão leve determina melhor a borda inferior do
fígado, devido à aposição do fígado à parede abdominal anterior. A extensão
inferior pode ser subestimada se uma percussão pesada for usada. A percussão
deve ser realizada primeiro na linha hemiclavicular direita e, em seguida, nas
linhas médio esternal e axilar anterior. O nível superior normal do fígado está
ao nível do mamilo direito, enquanto a margem inferior do fígado está na margem
costal direita. O tamanho normal é variável, principalmente em relação ao
tamanho corporal, mas geralmente mede cerca de 12 cm.
A “lei do instrumento”, também conhecida como “martelo de
Maslow”, é um viés cognitivo que envolve uma dependência excessiva de uma
ferramenta que nos é familiar. Um martelo não é a ferramenta mais apropriada
para todos os fins. No entanto, uma pessoa com apenas um martelo provavelmente
tentará consertar tudo usando seu martelo, sem sequer considerar outras opções.
Preferimos nos contentar com o que temos em vez de buscar alternativas
melhores.
Em 1966, o proeminente psicólogo Abraham Maslow publicou “The
Psychology of Science: A Reconnaissance” citando essa máxima em referência ao
excesso de confiança em uma ferramenta. As ferramentas que podemos aplicar aos
problemas alteram a nossa percepção dos desafios que enfrentamos e das soluções
adequadas. A tendência é que os trabalhos sejam adaptados às ferramentas, ao
invés de se adaptarem as ferramentas ao trabalho. Se alguém tem um martelo,
tende a procurar pregos.
Não é nenhuma surpresa especial descobrir que um cientista
formula problemas de uma maneira que requer, para sua solução, apenas aquelas
técnicas nas quais ele próprio é especialmente hábil. Temos essa tendência de
formular nossos problemas de forma a dar a impressão de que as soluções para
esses problemas exigem exatamente o que já temos em mãos.
Ao longo dos anos, me encontrei nessa situação, pegando as
ferramentas ou abordagens que atendiam muito bem às minhas necessidades no
passado e tentando forçá-las a ser a solução certa para meus desafios ou
problemas mais recentes.
A verdadeira transformação de qualquer tipo deve ser feita por
meio da integração das ferramentas certas e da mentalidade certa.
Os nós são necessários. Sem nós, como se amarrariam os
sapatos? (ainda que aí se trate de um laço e não de um nó...). Melhor exemplo é
o nó em um barbante, então... E o nó duplo de pescador? Ele tem esse nome não
porque seja impossível amarrar - na verdade é muito fácil - mas porque é quase
impossível desamarrar. E o nó Górdio? Este foi um dos nós mais teimosos da
história e não podia ser desamarrado, não importa o quanto as pessoas
tentassem. No final, Alexandre, o Grande, resolveu facilmente a questão
cortando-o com uma espada. Mas Alexandre estudou com Aristóteles! Aristóteles,
que estudou com Platão! Sua mente teve o benefício de ter sido meticulosamente
preparada por uma das maiores mentes que o mundo já conheceu.
É por isso que usamos a frase "nó górdio" para nos
referir a qualquer problema que pareça complicado demais para ser resolvido.
Apesar desse mito, não é fácil desfazer certos nós. É preciso
mais que uma espada.
