A presente devolutiva foi projetada para fornecer um feedback a partir do nível de compreensão e desenvolvimento da atividade colaborativa de aprendizagem em quatro grupos de nossos alunos. Isso ajudará a planejar a próxima unidade e analisar o alcance dos objetivos de aprendizagem.
Uma atividade de avaliação formativa monitora e orienta o aprendizado do aluno ao longo de um módulo. É diferente da avaliação somativa, que avalia a aprendizagem em um determinado momento e geralmente é atribuída uma nota, que foi alta nos quatro grupos. O uso de uma avaliação formativa pode fornecer muitas informações sobre o que está e o que não está fazendo sentido para os alunos. Também ajuda os alunos a avaliar onde estão no que se refere ao desenvolvimento de habilidades e competências no módulo e a tomar decisões sobre o que trabalhar e estudar com mais cuidado.
Esta avaliação foi baseada em atividade colaborativa de aprendizagem em quatro grupos de alunos do módulo, seguindo metodologia da problematização, a partir da análise de um a situação-problema para cada grupo.
Em seguida, apresento os enunciados e devolutivas para cada grupo.
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Pedro Farias, um paciente negro de 32 anos,
desempregado, considerado um “passageiro habitual” do hospital (termo usado
para descrever aqueles pacientes que continuam vindo ao hospital pelo mesmo
motivo, muitas vezes sendo considerados como usuários de drogas) por médicos
do pronto-socorro. Cada vez que Pedro vinha reclamando de dores de cabeça
extremas, recebia medicação para a dor e o mandavam para casa. Nesta última
internação, ele foi internado na UTI, onde a médica Isadora havia acabado de
começar a trabalhar. Quando ela o ouviu descrito como um “passageiro
habitual”, perguntou a um colega por que ele era denominado assim. Foi-lhe
dito: “Ele não tem nada melhor para fazer; não sei por que ele acha que
podemos suprir sua dependência de morfina”. Embora a intuição da Dra. Isadora
lhe indicasse que algo mais podia estar acontecendo com aquele paciente, ela
observou suas tatuagens, seu comportamento rude e pensou que os colegas
tinham razão. Ela encaminhou o paciente para fazer uma tomografia
computadorizada do crânio no andar de cima do hospital, já que o protocolo
para cefaleia aguda grave preconizava a realização desse exame. Enquanto era
conduzido pela enfermeira e o maqueiro para o setor de radiologia, Pedro
sofreu uma herniação cerebral por aumento súbito da pressão intracraniana e
morreu. Na necrópsia, descobriu-se que ele tinha uma forma rara de meningite
e realmente sofria de fortes dores de cabeça. Aos alunos do Grupo de Trabalho: Analisar a situação-problema apresentada, de acordo com a metodologia da problematização, seguindo os passos do Arco de Maguerez (adaptado). |
Embora as duas definições pareçam semelhantes, e são, existem algumas diferenças marcantes entre as duas. Um estigma é sempre negativo e se desenvolve por causa de um estereótipo. Os estereótipos, embora muitas vezes errados ou parcialmente errados, nem sempre são negativos. Estigma é quando alguém o vê de uma forma negativa porque você tem uma característica ou traço pessoal que se acredita ser, ou na verdade é, uma desvantagem (um estereótipo negativo).
Embora os profissionais médicos se esforcem pelo tratamento igual de todos os pacientes, as disparidades nos cuidados de saúde são altamente prevalentes. Os estereótipos culturais podem não ser conscientemente endossados, mas sua mera existência influencia como as informações sobre um indivíduo são processadas e leva a vieses não intencionais na tomada de decisões, o chamado “viés implícito”. Toda a sociedade é suscetível a esses preconceitos, inclusive os médicos. O uso de drogas é vivenciado como barreira em todas as etapas do atendimento hospitalar. Intervenções para diminuir o estigma e melhorar nossa consistência e abordagem no manejo do doente com dor aguda no pronto-socorro são necessárias para melhorar a qualidade do atendimento e as experiências de cuidado daqueles que podem ou não estar usando drogas.
Pedro foi alvo de estereotipagem e estigmatização, ao ser rotulado como um toxicodependente em suas admissões anteriores no hospital. Se ele não tivesse sofrido estigmatização, que permeou o raciocínio clínico da médica assistente da ala de terapia intensiva, onde ele se encontrava, talvez sua vida pudesse ter sido salva. Esse caso deve ter deixado uma forte impressão em Isadora, a referida médica, que pode ter aprendido a lição de que nunca mais deveria julgar um paciente por sua aparência e confiar mais em sua intuição e olho clínico, não descartando a possibilidade de uma doença grave e aguda no paciente, nem se deixar influenciar pelos outros com base em estereótipos altamente negativos e estigmatização, diante de um doente que ala sequer conhecia.
Embora os avanços científicos nas últimas décadas tenham mostrado que o vício em drogas é uma doença crônica, a visão de que é uma “falha moral” permanece predominante e o estigma associado é persistente. Muitos pacientes sofrem consequências negativas significativas como resultado de preconceito e ignorância. Em muitos desses casos, estar em tratamento foi por si só a base para uma resposta discriminatória. Embora suposições como essas possam não ser diretamente mal-intencionadas, elas podem ter sérias consequências. Na prática médica, essas crenças e estereótipos inconscientes influenciam a tomada de decisão médica
O fato de grande parte do comportamento associado à doença da adicção ser criminalizado muda o cenário tanto para médicos quanto para pacientes no que diz respeito à forma como é tratado. Os profissionais de saúde – mesmo os bem-intencionados – que não reconhecem que o estigma pode ter consequências catastróficas para os pacientes que buscam ajuda no serviço de saúde, não estão atendendo aos melhores interesses de seu paciente ou aderindo ao princípio de “primeiro, não cause danos”.
a contribuição do viés implícito para as disparidades nos cuidados de saúde poderia diminuir se todos os médicos reconhecessem sua suscetibilidade a ele e praticassem deliberadamente a tomada de perspectiva e a individuação ao prestar cuidados ao paciente. Metade dos médicos brancos acredita que mitos como os negros têm pele mais grossa ou terminações nervosas menos sensíveis do que os brancos. Um especialista analisa como noções falsas e preconceitos ocultos alimentam o tratamento inadequado da dor das minorias.
Soluções que podem ser apontadas para combater o estigma nos serviços de saúde são conduzir a análise das atitudes da equipe em relação a questões de saúde relacionadas a drogas nos serviços de saúde, além de realizar treinamento anti-estigma para as equipes de saúde.
O relato em primeira pessoa, a seguir, é de uma estudante de medicina que está em treinamento em serviço em um hospital universitário.
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Eu sou estudante de medicina doo internato e estou passando pelo rodício
de Pediatria no hospital universitário (HU). Durante uma consulta de
pediatria no HU, eu estava acompanhando a preceptora e a residente e
aprendendo a realizar um exame físico de um recém-nascido. Enquanto seguia os
pediatras até o quarto do paciente, notei que a mãe do bebê, uma mulher de 30
anos, estava sentada ao lado do berço conversando com o marido. A preceptora
começou a explicar o que é importante observar em um bebê, o que procurar no
exame físico, e passou a me fazer perguntas sobre as causas de pneumonia e
meningite no período neonatal. Enquanto conversávamos, a mãe do paciente veio
até o berço. Em uma tentativa de acolhê-la em nossa conversa, eu disse “olá”
e comecei a parabenizá-la por seu lindo filho. Assim que terminei a frase, a
mãe disse “obrigada”, mas notei que ela franziu a testa e seu comportamento
mudou um pouco – ela parou de sorrir e parecia nervosa. Perguntei-me o que
havia feito de errado, mas logo percebi que essa família era de origem
indígena, e minhas palavras complementares destinadas a ganhar a confiança da
mãe acabaram lhe causando angústia. Lembrando-me do que aprendi sobre a
cultura indígena do “mau-olhado” e ergui o braço
direito com a mão fechada, movendo-a até a altura da testa do recém-nascido e
com a boca entreaberta sugeri que estava pronunciando algo, então e olhei para a
mãe. A mudança na expressão dele foi drástica –sorriu para mim e acenou com a
cabeça. Ela não disse nada, mas seu sorriso e aceno de cabeça tacitamente
comunicaram sua gratidão por evitar o “quebranto” para seu bebê. Aprendi isso
na disciplina de Diversidade Étnica e Cultural na Medicina no P3. A esta
altura da minha comunicação com a mãe, a preceptora e a residente já tinham
se afastado do berço, mas a funcionária administrativa do setor de
neonatologia me olhou de forma assombrada... Aos alunos do Grupo de Trabalho: Analisar a situação-problema apresentada, de acordo com a metodologia da problematização, seguindo os passos do Arco de Maguerez (adaptado), interpretando com base no estudo do processo de desenvolvimento da competência cultural. |
A análise feita pelo grupo foi muito boa, atendendo às expectativas de resposta e colocada no escopo da teoria da competência cultural, incluindo a menção à humildade cultural com sua conceituação. Contudo, na fase de teorização, dois pontos chave não foram desenvolvidos: “entendimentos distintos do processo saúde-doença” e “comunicação inadequada”.
Durante este período desafiador como é o internato médico, enquanto o estudante de medicina está aprendendo a se tornar um médico na prática, muitas vezes é fácil se concentrar no estudo de doenças e abordar um paciente com a perspectiva de ter que descobrir o que está errado com ele e como corrigi-lo. Mas o estudante de medicina não pode apenas se preocupar em lembrar de listas de doenças, suas múltiplas causas, apresentações, diagnósticos, tratamentos, efeitos colaterais de tratamentos e muito mais. O que os estudantes de medicina e médicos muitas vezes esquecem é que a estrutura de crenças de um paciente e de sua família pode ser uma parte muito importante de sua vida e, a menos que esse aspecto seja respeitado, eles não formarão uma relação de confiança com a equipe de saúde para ajudar a resolver o mistério de sua própria condição de saúde-doença. Portanto, o conhecimento da cultura é uma ferramenta essencial que deve ser compreendida e lembrada ao lado da anatomia, patologia, fisiopatologia e semiologia médicas.
O estudante de medicina precisa saber identificar considerações multiculturais do cuidado em saúde. O cuidado de uma criança recém-nascida no entorno de pacientes que fazem parte de grupos culturalmente diversos está permeado por crenças, mitos e costumes resultantes da tradição cultural de uma família. Esse momento contém um leque de crenças compartilhadas por pessoas que integram diferentes grupos, sobretudo em comunidades tradicionais com a indígena. Portanto, é preciso que os médicos se apropriem do conhecimento intercultural para promover o cuidado que as pessoas necessitam e compreendem, mesmo se isso envolve rituais e aspectos mágico-religiosos.
O relato em terceira pessoa, a seguir, é de uma mulher em tratamento de toxicodependência em tratamento de substituição com Suboxone, que procura um pronto-socorro por causa de dor intensa no quadril.
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Fátima tem 55 anos e vive em Guarabira, é viúva, seu
parceiro de longa data morreu recentemente, e agora está morando sozinha.
Quando Fátima era mais jovem ela costumava tomar uma bebida depois do
trabalho e usar Cannabis sativa, "mas não em excesso". Seu companheiro
passou a usar heroína e Fátima também começou a usar essa droga nos últimos
anos, e está agora no programa de tratamento de substituição de uso de
narcóticos. Ela contraiu hepatite C há 25 anos pelo uso da droga. Seu
companheiro morreu de cirrose por hepatite C há um ano. No momento, Fátima
está em tratamento com Suboxone, para sua toxicodependência de heroína e de morfina,
sendo acompanhada por um psiquiatra, e sente que está indo bem. Ontem, Fátima acordou às 22h30 com uma dor intensa em
queimação no quadril. Ela tentou aliviar a dor com compressas quentes e
frias. Por volta da 1h da manhã, embora sempre fizesse o possível para não ir
ao hospital, Fátima ficou preocupada com a possibilidade de que algo grave
estive acontecendo com o quadril e que ficasse sem andar, então decidiu ir ao
hospital geral da cidade. Ao chegar à emergência, ela descreveu seus sintomas
para a enfermeira da triagem, onde se iniciou o procedimento habitual de
atendimento com perguntas sobre uso de medicamentos. Nesse momento, a
enfermeira parou, olhou para Fátima, mudou de tom e disse: “Ah, você está
usando Suboxone? E tem hepatite C? Tudo bem, então, não diga mais nada”, aludindo
à busca de alívio da dor na emergência, sugerindo que Fátima era apenas uma
drogadita procurando opioides. Mas ela tinha seu suprimento de Suboxone para
uma semana e mais uma caixa trancada no seu armário. Ela não estava
procurando alívio ou drogas; ela queria ver um médico para descobrir o que
havia de errado com ela. Sentindo-se julgada, Fátima se virou e saiu do
pronto-socorro, com dor, raiva e imaginando o que seria necessário para ver
um médico e ser tratada como uma paciente “normal”. “Só aquele olhar” foi o suficiente
para ela ir embora porque podia ver que seria uma perda de tempo, e que ela
não seria levada a sério. Fátima ainda estava com fortes dores na manhã seguinte
e chegou à unidade básica de saúde cedo, conseguindo ver seu médico
imediatamente, que diagnosticou o problema como herpes zoster. O clínico
geral prescreveu-lhe uma receita para herpes, e ela perguntou se esta nova
medicação podia ser usada com o Suboxone. Era uma conversa que ela não queria
ter depois com o farmacêutico local, mesmo sabendo que este iria perguntar se
ela estava em uso de outro medicamento ao dispensar esta nova prescrição. Por
causa dos olhares que ela recebia quando dizia às pessoas que estava em uso
de Suboxone, Fátima muitas vezes evitava contar sobre o uso crônico desse
medicamento. Ela estava se sentindo doente, só e com vergonha. Aos alunos do Grupo de Trabalho: Analisar a situação-problema apresentada, de acordo com a metodologia da problematização, seguindo os passos do Arco de Maguerez (adaptado). |
Ficou evidente o entendimento da questão do estigma em torno da saúde mental que torna difícil para muitos pacientes procurarem atendimento profissional em saúde quando precisam, correndo o risco de serem envergonhadas ou julgadas com base em sua condição.
Esse estigma é reforçado pelo estereótipo de que as pessoas com doença mental são hostis ou incompetentes, embora esse não seja o caso. Estigma refere-se a atitudes extremamente negativas (preconceito) e comportamento igualmente negativo (discriminação) em relação a pessoas usuárias e drogas e problemas de saúde mental.
O estigma inclui ter ideias e julgamentos fixos – como pensar que pessoas com uso de drogas e problemas de saúde mental não são normais ou não são como nós; que causaram seus próprios problemas; ou que eles podem simplesmente superar seus problemas se quiserem
temer e evitar o que não entendemos – como excluir pessoas com uso de drogas e problemas de saúde mental de partes habituais da vida e de direitos ao atendimento médico de qualidade.
O conceito de subjetividade desempenha um papel fundamental neste caso. Ao expor brevemente a necessidade de uma compreensão mais profunda da saúde mental, que vai além de uma dimensão biológica, destaca-se a dimensão subjetiva de complexos processos de mudança e as respostas individuais e coletivas. Aproximar-se do conceito de subjetividade pode oferecer os meios para compreender melhor as diferentes formas de sofrimento como resultado de subjetividades socialmente produzidas. Essas subjetividades em todas as suas contradições, pode ter consequências diretas para o reconhecimento dado às necessidades de pessoas com problemas de saúde mental.
O relato em terceira pessoa, a seguir, é de uma mulher jovem com diagnóstico de depressão e ansiedade generalizada em tratamento eficaz, que tem restrições de atendimento pelo dentista diante de uma cirurgia odontológica.
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Joana tem 28 anos, atendente de telemarketing, vai ao
dentista para uma consulta por dor de dente. Ela tem diagnóstico de
depressão, ataques de pânico e ansiedade generalizada de longo prazo, em uso
de antidepressivo e terapia cognitivo-comportamental. Joana se sente bem
ultimamente e a terapia está sendo eficaz. Ela teve licença por causa de seu
quadro psíquico há um ano, mas se sente controlada e voltou a trabalhar
normalmente. O dentista afirma que ela precisará realizar uma
cirurgia no terceiro molar no seu tratamento. O dentista lhe diz que acha que
ela não está mais preparada para tratá-la por causa de sua condição de
“portadora de doença mental”. O dentista justificou essa decisão afirmando
que ela poderia ter um ataque de pânico durante o procedimento e ele não
estava seguro de realizar a cirurgia. Aos alunos do Grupo de Trabalho: Analisar a situação-problema apresentada, de acordo com a metodologia da problematização, seguindo os passos do Arco de Maguerez (adaptado). |
O grupo 4 desenvolveu uma análise consistente e acurada da situação-problema proposta, incluindo a questão da interseccionalidade (gênero; problema de saúde mental). Todavia, a interseccionalidade não produz uma soma de disparidades na saúde, mas as multiplica, o que é muito pior. Por outro lado, chamo atenção para a distinção entre os conceitos de empatia e alteridade, que foram empregados como se fossem sinônimos. No entanto, na alteridade, uma pessoa reconhece alguém como outro indivíduo diferente dela, enquanto na empatia, uma pessoa reconhece o outro diferente dela, mas também compartilha seu afeto, coloca-se na perspectiva do outro para entender seus pensamentos ou sentimentos. "A relação Eu-Outro" é uma relação "reflexiva" entre "individualidade" e "alteridade" (alter – outro). A empatia é uma forma de projeção que pode não apreender verdadeiramente a alteridade do outro, podendo ser distorcida por preconceitos. Mas no componente cognitivo da empatia, a tomada de perspectiva do outro pode reduzir preconceitos e inibir estereótipos e preconceitos inconscientes. A empatia do médico afeta positivamente a satisfação do paciente, percepções de autoeficácia de controle, sofrimento emocional, adesão e resultados de saúde.
Na situação-problema posta ao Grupo 4, o dentista recusa a realização do atendimento odontológico de Marta devido ao possível comportamento ansioso e de ataques de pânico que sugerem seus antecedentes pessoais patológicos na sua visão. Essa atitude sugere discriminação decorrente do estigma da doença mental. Se o dentista não puder justificar apropriadamente essa decisão e recusa em realizar a cirurgia dentária de Marta, tratando a paciente dessa maneira sem um motivo racional, ou seja, se não demonstrar que foi uma atitude apropriada e necessária na referida circunstância, essa conduta do profissional pode ser considerada como discriminatória. O estigma muitas vezes vem da falta de compreensão ou medo. Os julgamentos dos outros quase sempre decorrem de uma falta de compreensão e não de informações baseadas em fatos.
Qualquer grau de incerteza que um profissional de saúde possa ter em relação à condição de um paciente pode contribuir para as disparidades no tratamento. O profissional depende de inferências com base no que podem ver sobre o problema que traz o paciente e no que mais observa sobre o paciente (por exemplo, antecedente de doença mental). Ele pode, portanto, agir com base em suas crenças anteriores sobre a probabilidade das condições dos pacientes, “prévios” que serão diferentes de acordo com idade, sexo, status socioeconômico e raça ou etnia. Quando esses antecedentes são considerados juntamente com as informações coletadas em um encontro clínico, ambos influenciam a decisão médica.
Além disso, os profissionais de saúde têm a obrigação de respeitar as normas éticas da sua profissão.
